全省唯一!无锡医保改革迈入“DRG时代”

2020-07-24 15:07:24来源:无锡日报

业内向来把医保和医院称为“相爱相杀”的一对,双方的关系一直处于博弈中。科学、合理的医保支付方能够对医疗服务行为起到正向引导作用。无锡作为全国30个试点城市之一、全省唯一的试点城市,今年开始对25家二级以上公立医院正式按DRG实际付费,这意味着无锡医保支付制度迈入“DRG时代”。

半年下来,DRG付费成绩如何?来自无锡市医保局、医保中心的统计数据显示:1-6月份,25家试点医院实际发生费用163729.50万元,医保实际结算总额158736.85万元,超支比例3.05%,在国家DRG规范标准的5%范围内,这说明无锡现阶段应用DRG付费运行基本平稳。其中,试点医院CMI(病例组合指数)较去年同期提高0.1,费用消耗指数下降0.0911,时间消耗指数下降0.0218。

DRG到底是什么?

DRG全称为“按疾病诊断分组”,这是一种以疾病诊断为主要分类轴、将住院病人进行分类和分组的方法。简单来说,“这是一种用于医保付费的管理工具。”无锡市医保中心副主任魏小蕾解释,DRG具体是根据住院病人的患病类型、病情严重程度、治疗方法以及病人个体特征、并发症等因素,将患者分为不同的“疾病诊断相关组”,并以“组”为单位打包确定价格、收费、医保支付标准等。

医保支付方式改革探索新路径

近年来,无锡一直在积极探索医保支付方式改革的新路径、新方法,此前在总额预付基础上开展了按病种付费、按人头付费等一系列医保支付方式改革,但过度医疗、医药费用增长速度快、医保基金支付面临压力等问题依然存在。“医保的战略性购买和价值付费还需要进一步深化。”魏小蕾说。

2017年无锡开始关注DRG医保付费理念,经过调研、学习,2018年4月开始启动“DRGs-PPS”项目试点工作,把市区25家二级以上公立医院纳入首批试点医院。一年多来,医保部门检查了25家试点医院的1.2万多份病案,采集了170多万个病案首页、医保结算等历史数据,搭建起统一标准的信息化体系,完成了质控标准等基础性工作。

2019年国家开始试水DRG改革,6月5日国家医保局等四部门发布《关于印发按疾病诊断相关分组付费国家试点城市名单的通知》,启动全国30个试点城市的DRG试点。由于“走得早”“基础好”,无锡被列为30个试点城市之一、江苏省唯一的试点城市。

传统的支付方式是医疗机构和医生“卖”服务,医保负责“买”。尽管医保尽力想办法省钱,加大检查力度,实施“合理检查、合理用药、合理收费”等“三合理”检查,但仍然难以改变医院的经营方式、医生的用药习惯。但如果实施了DRG,一切都将发生根本性改变。

按照以病组为单位的项目支付后,医保支付给医院的费用会固定在一个费用区间中,医院在诊疗这种病中所花费的费用,少于医保支付费用的,节约费用将成为医院收入,超出的费用医院自己承担。这样一来,将倒逼医院不断提高自己的诊疗技术,用高超的专业知识主动为病人制定最合理最经济的治疗方案。

它考验医院的精细化管理水平

“进入DRG时代,对医院运行管理的影响是全方位的。”无锡市人民医院副院长顾晓峰坦言。

首先,推行DRG后,如果医院能将治疗成本控制在价格线以下,即可获得结余;如果治疗费用超出价格线,医院则需承担超出部分的花销。因此,医院要考虑成本管控,实施更高效的运行管理模式。“医院要算清楚到底花了多少钱,否则何谈精细化管理?”顾晓峰说,DRG的原则是“结余留存、风险共担”,它考验医院的精细化管理水平,DRG付费运行后,就能看出医院的管理水平是否过硬。

其次,DRG引导下,药价、耗材、检查这时候通通变成了成本,医院为了控制成本,必须主动压缩治疗中的水分。这样一来,能够有效减少“大处方”“多检查”,缩短平均住院天数,从而减少患者不必要的医疗支出,让参保者获得更加优质高效的医疗服务,提升患者就医满意度。

再次,根据DRG付费特点,收治病例越复杂、越严重,治疗方式越高精尖,医院所获得的医保补偿也就越多。这就对医务人员的诊疗治疗和服务提出了更高要求,推动医院开展新技术、提升专科水平。如果医生学术不精、诊疗不进,是无法降低医疗成本、缩短住院时间的,也无法开展高绩效的疾病治疗。

对于医生来说,内生动力在哪里?一位科主任坦言:“按照过去的医保支付方式,疑难重症的医疗价值并不能得到充分的肯定,难度大、风险高,收益并不一定高。而DRG则体现了这种正向的推动作用,也就是技术难度越高,医保支付标准也就越高,这也激励我们提升自己的医疗水平、诊疗质量、服务能力。”

无锡市人民医院DRG评价指标显示,截至2020年5月份,该院CMI达到1.2621,比2019年提高0.1305(CMI值越高意味着诊疗病例的难度越大);病组数已实现全覆盖688组(组数越高意味着医疗服务范围越广);费用消耗指数1.0604,比2019年下降0.0779 (指数越低意味着治疗费用越低)。

改革期待最终呈现一种良性循环

按照国家要求,试点城市计划2020年开始试运行,2021年开始正式付费。实际上,从2019年起无锡就进入模拟运行阶段,2020年起开始正式付费,比国家要求提早了1年。

与实际结算办法相比,按照DRG模拟结算,2019年全年医保基金支付25家试点医院医疗费用,可实现医保基金多结余3100万元,医保支出有所下降。其中,25家试点医院的CMI由2018年的1.01提高到1.06,费用消耗指数由2018年的1.05下降到1.03,时间消耗指数由2018年的1.01下降到0.97。这一定程度上体现了试运行后,各试点医院内部管理有所加强,医院治疗效率提升,收治成本有所控制。在今年国家医保局发布的对全国30个DRG试点城市2019年工作评估中,无锡市被评为优秀。

为进一步优化完善结算方案,无锡的DRG方案中设定了20个基础病组,采取区二级费率,进行全市同病同价结算,这是无锡的一大特色。数据显示,试点医院基础组占比由2019年的10.02%下降到2020年上半年的6.76%,其中三级医院基础组占比由2019年的8.41%下降到了5.37%。这也印证了DRG对于分级诊疗的助推作用,说明医保支付方式改革对医疗资源合理配置有正向引导作用。

不过采访中发现,目前来看,医生主动自行调整医疗服务行为的动力还不足,业内人士建议要配套加大薪酬制度改革,可以将医保结余部分用于医生绩效分配,构建合适的激励和约束机制,进一步提升医务人员的劳务价值和专家技术价值。

改革还将继续走向深入。据悉,在25家二级以上公立医院试点基础上,明年无锡将再增加30家DRG支付观察点医院,包括二级以上民营医院、社区卫生服务中心等。业界期待最终改革会呈现一种良性循环:医院努力提升医疗技术,整体诊疗服务水平随之不断攀升;患者则用合理的价格享受高质量的医疗服务;最终实现医保基金有结余、医疗机构有盈余、患者负担可控的共赢局面。(杨明洁)

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